“En el tratamiento de los trastornos mentales, hay que evitar posturas dogmáticas y buscar la mejor ayuda para el paciente”
Julio Sanjuán, uno de los psiquiatras más prestigiosos de España, ha ofrecido la lección inaugural del curso de la Facultad de Psicología, en la que ha abogado por una integración de la psicoterapia y los psicofármacos para tratar las enfermedades mentales.
![Julio Sanjuán, profesor de Psiquiatría Universidad de Valencia](/Imatge/265/762/JulioSanjuanG,0.jpg)
"Es vital establecer una alianza terapéutica con el paciente. Un estudio sobre el pronóstico de los pacientes con trastorno mental grave ha indicado que el terapeuta es la segunda figura más importante para ellos, después de la de la madre"Julio Sanjuán es profesor de Psiquiatría de la Universidad de Valencia, adjunto de Psiquiatría del Hospital Clínico y coordinador de la Unidad de Primeros Episodios INCLIVA. Coordina también el programa de Esquizofrenia de la red de investigación de salud mental CIBERSAM.
En la lección inaugural que ofreció en el acto de inauguración de curso de Facultad de Psicología, el pasado 10 de octubre, Sanjuán repasó la historia de los psicofármacos y la psicoterapia en el tratamiento de las enfermedades mentales y abogó por superar la eterna dicotomía entre los aspectos biológicos y los psicológicos, para avanzar hacia una integración que resulte más beneficiosa para los pacientes.
- ¿Por qué hay siempre tanta controversia cuando se habla de la Psiquiatría y sobre cómo deben abordarse los trastornos o enfermedades mentales?
- El problema es la ya larga batalla en la conceptualización de la enfermedad mental, y más ampliamente de la mente humana. Por un lado, están los defensores de que toda actividad mental es una actividad cerebral y que, por tanto, la solución es farmacológica o biológica. Por otro, los que defienden que dichos trastornos obedecen a causas sociales, familiares e interpersonales y que lo más apropiado es una intervención psicosocial.
El dilema entre lo biológico y lo psicológico ha sido una constante en la historia de la psiquiatría y la psicología. Y en estos últimos años, esta batalla, lejos de resolverse, se ha recrudecido, cuando lo que deberíamos hacer es establecer un trabajo conjunto, un diálogo permanente entre psiquiatras y psicólogos clínicos, para hablar de cada paciente, ver qué tratamiento le conviene y potenciar los aspectos mas beneficiosos de ambos abordajes para que haya una suma de efectos.
- El concepto de trastornos mentales es muy amplio, deben requerir tratamientos diferenciados…
- Por supuesto, lo que en Medicina es una moda relativamente reciente, “la medicina personalizada”, cobra carta de ley cuando hablamos de trastornos mentales. Cada sujeto es único en su personalidad y su contexto y su tratamiento también debería serlo.
Este tratamiento no tiene por qué ser excluyente entre fármacos o intervenciones psicosociales. Yo trabajo en una unidad de pacientes psicóticos y creo que sí que hay que prescribir fármacos, sobre todo para los pacientes más graves, aunque desde luego no se acaba ahí nuestra labor terapéutica. En todos los casos buscamos también la ayuda psicoterapéutica y el apoyo social.
- ¿Cuál es su opinión respecto a los tratamientos actuales con psicoterapia y con psicofármacos?
- Creo que estamos en un momento especialmente delicado. En relación a los psicofármacos, desde finales de los años 60 hemos mejorado la tolerabilidad, pero no tenemos moléculas más eficaces. En relación a las psicoterapias, hemos avanzado en la aparición de nuevas técnicas que han demostrado ser eficaces, pero faltan estudios comparativos para saber cuál puede ser la más indicada en un trastorno concreto. En cualquier caso, toda técnica que empleemos, tanto si es farmacológica como psicoterapéutica, debería estar basada en datos empíricos, es decir, que hayan demostrado su eficacia.
El otro problema, muy importante, es que casi no se ha estudiado la interacción entre psicofármacos y psicoterapia.
- ¿Qué se podría hacer para mejorar estos tratamientos? Usted habla de una intervención integrada.
- Esto es lo que trato de exponer en mi libro “¿Tratar la Mente o Tratar el Cerebro?”. Mi postura se basa en estas propuestas:
Primero, debemos alejarnos de posturas dogmáticas y ser mas humildes respecto a lo que sabemos y no sabemos.
Segundo, buscar la mejor ayuda -con evidencia empírica- para el paciente. Ellos son lo único que justifica nuestro trabajo. Da igual que uno se dedique a estudiar modelos animales de esquizofrenia o a nuevas técnicas psicoterapéuticas.
Tercero, entender que integrar no es simplemente combinar, hay que dar un tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico, con equipos que trabajen conjuntamente.
Cuarto, tenemos que encontrar un marco teórico común. El que yo propongo, desde hace ya tiempo, es el de la Antropología y la Teoría de la Evolución. Hay una Antropología Biológica y otra Cultural y deberían ser la base teórica de la Psiquiatría y la Psicología Clínica.
Finalmente, estamos obligados a un compromiso ético, que incluya el respeto a los derechos humanos, a incorporar al paciente en la toma de decisiones y a luchar contra la estigmatización de las personas que padecen estos trastornos.
- ¿Qué pasos se están dando para esta intervención integrada?
- Hasta donde yo sé, cada investigador o terapeuta da pasos en la dirección de su propia escuela terapéutica, pero no hay pasos oficiales para una integración. Esa es una labor que queda por hacer.
- ¿Existe una vinculación demostrada científicamente entre estos trastornos y la biología?
- La buena noticia es que los psicofármacos son bastante eficaces para algunos trastornos y pueden aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de muchos pacientes si se usan de forma correcta. La mala noticia es que desconocemos el mecanismo íntimo de por qué son eficaces y no tenemos marcadores objetivos que nos den una predicción de la respuesta al tratamiento.
- Y en el ámbito de la psicoterapia, ¿Cuál es la situación actual y qué abordajes innovadores se están potenciando?
- El problema es que en el momento actual hay más de 500 técnicas psicoterapéuticas oficiales. Son demasiadas, debería haber un esfuerzo por simplificar y extraer los mecanismos comunes que las hacen eficaces. Algunas estrategias, como el mindfullness, no sólo se han preocupado de demostrar su eficacia empírica, sino que han buscado los correlatos biológicos de los cambios cerebrales que se producen al realizar dicha terapia. Es un excelente ejemplo a seguir de un modelo integrador.
- ¿Qué importancia tiene la relación del psiquiatra o el psicólogo con su paciente para el tratamiento de su trastorno?
- Es vital establecer una alianza terapéutica con el paciente. No hay ninguna terapia que funcione sin ella. Hay un estudio sobre el pronóstico de los pacientes con trastorno mental grave que indica que el terapeuta es la segunda figura más importante para ellos, después la de la madre. Este vínculo terapéutico, ya sea con el psicólogo o con el psiquiatra, es esencial para el pronóstico de la enfermedad.
- El consumo de psicofármacos ha aumentado mucho en los últimos años. ¿A qué cree que se debe?
Las razones son múltiples, la primera es que la industria farmacéutica, como cualquier industria, vive de vender fármacos y cuantos más mejor. La segunda es que al carecer de marcadores biológicos para el diagnostico, los diagnósticos son laxos y se puede sobre-diagnosticar y sobre-medicalizar sobre todo problemas leves, que o no deberían tratarse o que podrían tratarse sin fármacos.
- ¿Cree que estamos abusando de ellos, tanto los consumidores como los prescriptores?
- Sí, creo que en lo que se refiere sobre todo a los trastornos menores, a los problemas de la vida, se está abusando de los antidepresivos y las benzodiacepinas. Creo que estamos en una sociedad con muy baja tolerancia a la frustración, la ansiedad o la tristeza. Parece que el mensaje es “deberías ser feliz todo el rato”. Por eso hay tanto mercado para recetas de la felicidad, sea en forma de pastillas, de libros de autoayuda o de cualquier tipo de estrategia. El principal prescriptor de antidepresivos/ansiolíticos es el médico de familia, que es quien atiende más estos problemas.
- ¿Qué beneficios ha conllevado su prescripción a los pacientes?
- Los principales beneficios que hemos obtenido de la psicofarmacología están en los pacientes con trastorno mental grave. Los antipsicóticos, aunque no curan la enfermedad, pueden provocar una remisión de los síntomas y esto ha facilitado la utilización del uso de técnicas de intervención psicosocial y, a la postre, ha mejorado la calidad de vida de muchos de estos pacientes.
- También deben haber habido malos usos…
- Por supuesto, ha habido abusos y sobre-medicalización, sobre todo en problemas estados de ansiedad o de depresión adaptativos a situaciones o cambios del entorno, que podrían enfocarse de otra forma. O, sencillamente, no tratarse.
- Hay quien dice que si mejoraran las condiciones de vida de muchas personas se reduciría la prevalencia de los trastornos mentales. ¿Cuál es su opinión al respecto?
- Yo siempre comento que si en mi consulta tuviera la posibilidad de dos “recetas especiales”, una para dar un trabajo estable y la otra para dar una relación afectiva estable, sin duda me ahorraría no sólo muchas recetas, sino que podría dar muchas mas altas de pacientes de las que doy en la actualidad.