La major esperança de vida després del trasplantament hepàtic, exigeix noves estratègies immunosupresores
Després del trasplantament de fetge, és necessari prendre fàrmacs immunosupressors per evitar que les defenses naturals de cada individu destrueixin el nou fetge. Aquests fàrmacs són necessaris per a tota la vida, ja que el risc de rebuig existeix mentre duri la vida del pacient. Els grans avanços científics han produït una major esperança de vida després del trasplantament hepàtic. No obstant aixó, aquesta major supervivència condiciona l'administració crònica d'immunosupressors, amb el consegüent dany crònic sobre les nostres defenses naturals. A més, tots els medicaments produeixen efectes adversos en major o menor mesura, i la probabilitat de la seva aparició depèn de la dosi i de la durada del tractament. Malhauradament, i mentre no es descobreixin noves alternatives, són medicaments que s'han de prendre durant tota la vida.
Els fàrmacs immunosupressors més utilitzats en gairebé tots els trasplantaments d'òrgans són els anomenats fàrmacs anticalcineurínics, com són la Ciclosporina neoral (Sandimmun Neoral) i el Tacrolimus (Prograf i Advagraf). Els principals efectes adversos d'aquests fàrmacs són el dany renal crònic, la hipertensió arterial, la diabetis mellitus, la hipercolesterolèmia, el dany neurològic i els càncers o tumors "de novo" entre d'altres. L'explicació a l'aparició de càncer de novo radica en què, el nostre sistema immunològic està preparat per lluitar contra atacs externs (infecciosos, físics, material estrany, etc) o atacs interns (cèl·lules pròpies que degeneren, mutan i es tornen malignes). Quan el nostre sistema immunològic no és capaç d'eliminar aquestes cèl·lules, aquestes sobreviuen, es reprodueixen i donen lloc a un càncer. Els pacients trasplantats, requereixen tenir les seves defenses constantment disminuïdes perquè no rebutgin el fetge, de manera que en ocasions no són capaços d'eliminar les cèl·lules que degeneren i es tornen malignes. Aquest és el motiu pel qual alguns tipus de càncers són mes freqüents entre els pacients trasplantats que en la població general.
L'aparició de tots aquests efectes secundaris entre la població trasplantada ha motivat el desenvolupament de nous fàrmacs amb un perfil de seguretat diferent. Entre aquests fàrmacs alternatius es troba Everolimus (Certican), un fàrmac que inhibeix una via cel·lular anomenada m-TOR (mammalian target of Rapamicine). Aquesta via és utilitzada pels glòbuls blancs per a reproduir-se, que són els encarregats de les nostres defenses, però també és una via utilitzada per les cèl·lules malignes per a reproduir-se. Per això aquests fàrmacs tenen dues propietats : la immunosupressora i la antitumoral.
La Unitat de Trasplantament hepàtic de l'Hospital Vall d'Hebron de Barcelona va iniciar la seva activitat fa més de 20 anys, el que significa que molts pacients duen dues dècades prenent medicaments immunosupressors, amb l'aparició dels consegüents efectes adversos. Per això, hem analitzat les històries clíniques de tots ells per avaluar en quines situacions hem utilitzat Everolimus i com ha estat el maneig i els resultats amb el fàrmac. Des de l'any 1988 fins al 2008, 759 pacients han estat trasplantats en el nostre centre. D'ells, 25 han modificat la seva pauta immunosupressora i han rebut Everolimus. En la nostra sèrie, la indicació principal en 6 pacients (24%) va ser la presència, al fetge extret, d'un tumor hepàtic més avançat del que les proves radiològiques pretrasplantament indicaven. La segona indicació més freqüent en 6 pacients (24%) va ser el desenvolupament d'un nou càncer després del trasplantament hepàtic. La tercera indicació en freqüència en 4 pacients (16%) va ser la recidiva del tumor hepàtic després del trasplantament . Altres indicacions menys freqüents van ser l'aparició d'efectes adversos als anticalcineurinics, com toxicitat neurológica i insuficiència renal (3 pacients) i rebuig greu (3 pacients). El fàrmac va ser utilitzat tant en les primeres setmanes post-trasplantament com anys després del mateix. En quant als resultats després del canvi, podem dir que amb un seguiment mig de 10 ± 9 mesos, més del 75% dels pacients van millorar o van resoldre la complicació. Dels 6 pacients amb tumors avançats en la biòpsia, solament un va recidivar. Dels 6 pacients amb tumors recidivats en el seguiment, solament 2 van progressar fins a la mort. En tots els altres, el tumor va romandre estable. Dels 6 pacients amb càncers de nova aparició, cap va presentar recidiva del tumor després de ser operats. El 75% dels pacients amb rebuig, el 60% dels quals presentaven insuficiència renal i el 100% dels quals van presentar toxicitat neurológica van resoldre la complicació. El principal efecte advers del medicament va ser l'elevació del colesterol i triglicéridos en sang, però fàcilment resolt amb medicació.
En conclusió podem dir que en fases precoces post-trasplantament, la indicació principal del Everolimus ha estat els rebutjos greus que no responen a les pautes habituals i els pacients que han estat trasplantats per un càncer hepàtic, en els quals la biòpsia mostra que el tumor estava molt més avançat del que les proves radiològiques indicaven. En fases tardanes la indicació ha estat l'aparició d'efectes adversos als anticalcineurínics (neurotoxicitat, insuficiència renal), la recidiva del càncer hepàtic pel qual es va trasplantar o l'aparició d'un nou càncer.
Aquest estudi demostra que el desenvolupament de nous fàrmacs immunosupressors, permet administrar un tractament més individualitzat i ajustat a les diferents situacions que van presentant els pacients trasplantats al llarg de la seva vida de trasplantats.
Referències
"Indications and management of everolimus after liver transplantation". Bilbao I, Sapisochin G, Dopazo C, Lazaro JL, Pou L, Castells L, Caralt M, Blanco L, Gantxegi A, Margarit C, Charco R. Transplant Proc. 2009 Jul-Aug;41(6):2172-6.
